توضیحات دکتر امیر حسین صادقپور طبائی فوق تخصص جراحی قلب و عروق در مورد نوار قلب

کاغذ الکتروکاردیوگرام (نوار قلب)

امواج الکتریکی قلب توسط دستگاه الکتروکاردیوگراف بر روی کاغذ مخصوصی ترسیم می‌شوند. این کاغذ شطرنجی بوده و از تعدادی مربع ریز و درشت تشکیل شده است. هر ضلع مربع‌های ریز، یک میلی‌متر طول دارد. هر ۵ مربع ریز، با یک خط تیره از هم جدا شده‌اند، در نتیجه هر ۲۵ مربع ریز تشکیل یک مربع درشت‌تر را می‌دهند. هر ضلع مربع‌های بزرگ ۵ میلی‌متر طول دارد. بر روی کاغذ الکتروکاردیوگرام، محور اافقی نشان دهنده‌ی زمان و محور عرضی نشان دهنده‌ی شدت جریان الکتریکی است.

دستگاه الکتروکاردیوگراف به طور استاندارد با سرعت ۲۵ میلی‌متر در ثانیه وقایع الکتریکی قلب را ثبت می‌کند. پس هر مربع یک میلی‌متری بر روی محور افقی، معادل ۰۴/۰ ثانیه، و هر مربع ۵ میلی‌متری معادل ۲/۰ ثانیه می‌باشد.

دستگاه الکتروکاردیوگراف به طور استاندارد، به نحوی تنظیم شده است که یک جریان الکتریکی با شدت یک میلی‌ولت موجی به اندازه‌ی ۱۰ میلی‌متر بر روی کاغذ الکتروکاردیوگرام ترسیم خواهد کرد. بدین ترتیب هر مربع کوچک بر روی محور عرضی، معادل ۱/۰ میلی‌ولت و هر مربع بزرگ معادل ۵/۰ میلی‌ولت می‌باشد.

اگر هیچ انرژی الکتریکی وجود نداشته باشد دستگاه الکتروکاردیوگرام یک خط صاف را در کاغذ نوار قلب ترسیم می‌کند، این خط ایزوالکتریک نامیده می‌شود. امواج مثبت به شکل انحراف رو به بالا از خط ایزوالکتریک، و امواج منفی به شکل انحراف رو به پایین از خط ایزوالکتریک نمایش داده می‌شوند.

کاربرد نوار قلب در تشخیص سکته قلبی

نوار قلب یکی از بی‌خطرترین و ساده‌ترین اقداماتی است که اطلاعاتی ارزشمند در مورد قلب به پزشک می‌دهد. نوار قلب در بررسی دردهای قلب و سکته‌های قلبی ارزش خاصی دارد و به عنوان اقداماتی روتین در تمام کسانی که مشکوک به مشکلات حاد قلبی باشند انجام می‌شود.

نوار قلب کاربردهای زیادی دارد. اما شاید بیشترین استفاده‌ای که از آن می‌شود، در بررسی بیماری های ایسکمی قلب ( مانند آنژین صدری و سکته قلبی) است. در این بیماری ها از روی نوار قلب می توان محل سکته و شدت آنرا نیز تشخیص داد.

در بروز سکته قلبی، عوامل زیادی وجود دارد. نکته جالب توجه در این‌جاست که ۹۰ درصد از ریزفاکتورها قابل پیشگیری هستند. عواملی هم‌چون وضعیت تغذیه، آلودگی هوا و استرس از مهم‌ترین عوامل تاثیرگذار بر این مساله هستند.

جریانات الکتریکی قلب، به شرط شل بودن سایر ماهیچه‌های بدن، توسط دستگاه الکتروکاردیوگراف قابل دریافت و ثبت هستند.

الکتروفیزیولوژی قلب

جریان الکتریکی پس از خروج از گره سینوسی- دهلیزی توسط مسیرهای بین گره‌ای (internodal pathways) در دو دهلیز راست و چپ توزیع می‌شود. سپس جریان برای عبور از دهلیزها و رسیدن به مناطق پایین‌تر (بطن‌ها) می‌بایست از ساختاری به نام گره دهلیزی- بطنی (atrioventricular node/ AV node) عبور کند. جریان الکتریکی در این نقطه مقداری توقف می‌کند و سپس وارد شاه‌راهی به نام شاخه هیس (bundle of His) می‌شود. در ادامه این شاهراه به دو مسیرشاخه‌های دسته‌ای راست و چپ (right and left bundle branches) تقسیم می‌شود که جریان را در بطن‌های راست و چپ توزیع می‌کنند. مسیرها، نهایتاً به الیاف‌های بسیار باریکی به نام الیاف پورکینژ (Purkinje fibers) می‌رسند که این الیاف امواج الکتریکی ا به سلول‌های میوکارد منتقل می‌کند.

هر کدام از این قسمت‌های نام برده شده، علاوه بر توانایی انتقال جریانات الکتریکی ایجاد شده، خود نیز توانایی تولید ایمپالس‌های الکتریکی دارند. اما سرعت تولید ضربان در قسمت‌های مختلف این سیستم در نوار قلب با هم متفاوت است.

بر اساس یک خصوصیت فیزیولوژیک، هر کدام از این قسمت‌ها که با سرعت بیشتری ضربان تولید کند، سایر کانون‌ها را تحت کنترل خود درآورده و اجازه‌ی فعالیت به سایر مراکز ضربان‌سازی را نمی‌دهد. به این خاصیت سرکوب سرعتی (overdrive suppression) گفته می‌شود.

تفسیر الکتروکاردیوگرام و نوار قلب

    کاغذ الکتروکاردیوگرام

    عکس نوار قلب سالم و نام‌گذاری اجزای آن

    خصوصیات امواج الکتروکاردیوگرام

    نحوه‌ی خواندن نوار قلب

امواج الکتریکی قلب توسط دستگاه الکتروکاردیوگراف بر روی کاغذ مخصوصی ترسیم می‌شوند. این کاغذ شطرنجی بوده و از تعدادی مربع ریز و درشت تشکیل شده است. هر ضلع مربع‌های ریز، یک میلی‌متر طول دارد. هر ۵ مربع ریز، با یک خط تیره از هم جدا شده‌اند، در نتیجه هر ۲۵ مربع ریز تشکیل یک مربع درشت‌تر را می‌دهند. هر ضلع مربع‌های بزرگ ۵ میلی‌متر طول دارد. بر روی کاغذ الکتروکاردیوگرام، محور افقی نشان دهنده‌ی زمان و محور عرضی نشان دهنده‌ی شدت جریان الکتریکی است.

دستگاه الکتروکاردیوگراف به طور استاندارد با سرعت ۲۵ میلی‌متر در ثانیه وقایع الکتریکی قلب را ثبت می‌کند. پس هر مربع یک میلی‌متری بر روی محور افقی، معادل ۰۴/۰ ثانیه، و هر مربع ۵ میلی‌متری معادل ۲/۰ ثانیه می‌باشد.

خصوصیات عکس نوار قلب سالم

نوا قلب یک فرد سالم به شکل زیر بر روی کاغذ الکتروکاردیوگرام نقش می‌بندد. هر کدام از اجزا، نشان دهنده‌ی بخشی از فعالیت الکتریکی سلول‌های قلب می‌باشند. این اجزا به صورت قراردادی نام‌گذاری شده‌اند و در تمام دنیا به همین نام‌ها معروف هستند.

موج P: عبور جریان الکتریکی از دهلیزها، اولین موج ECG را ایجاد می‌کند. این موج P نام‌دارد. موج P در حالت طبیعی گرد، صاف و قرینه بوده و نشان دهنده‌ی دپولاریزاسیون دهلیزهاست.

فاصله‌ی PR: از ابتدای موج P تا شروع کمپلکس QRS به این نام خوانده می‌شود. این فاصله نشان دهنده‌ی زمان سپری شده برای رسیدن موج دپولاریزاسیون از دهلیزها به بطن‌ها است. قسمت عمده‌ی این فاصله به علت وقفه‌ی ایمپالس در گره‌ی AV شکل می‌گیرد.

کمپلکس QRS: از مجموع سه موج تشکیل شده و مجموعاً نشان دهنده‌ی دپلاریزاسیون بطن‌ها است. اولین موج منفی بعد از P، موج Q نام دارد. اولین موج مثبت بعد از P را موج R ، و اولین موج منفی بعد از R را S می‌نامند. چون هر سه موج ممکن است با هم دیده نشوند، مجموع این سه موج را با هم یک کمپلکس QRS می‌نامند.

قطعه‌ی ST: از انتهای کمپلکس QRS تا ابتدای موج T را قطعه‌ی ST نام‌گذاری کرده‌اند. این قطعه نشان‌دهنده‌ی مراحل ابتدایی رپولاریزاسیون بطن‌ها است.

موج T: موجی گرد و مثبت می‌باشد که بعد از QRS ظاهر می‌شود. این موج نشان دهنده‌ی مراحل انتهایی رپولاریزاسیون بطن‌ها است.

فاصله‌ QT: از ابتدای کمپلکس QRS تا انتهای موج P می‌باشد و نشان دهنده‌ی زمان لازم برای مجموع فعالیت بطن‌ها در طی یک چرخه‌ قلبی است.

موج U: موجی گرد و کوچک می‌باشد که بعد از T ظاهر می‌شود. این موج همیشه دیده نمی‌شود.

به یاد سپاری اندازه‌های طبیعی هر کدام از اجزای الکتروکاردیوگرام برای تشخیص اختلالات عکس نوار قلب سالم ضروری است.

مواج فعالیت الکتریکی قلب در ECG بصورت اوج و فرودهای متناوب ثبت می‌شود. نوار قلب طبیعی از چندین موج ، قطعه و ترکیب ایجاد می‌شود. هر دوره قلبی از یک موج P شروع می‌شود و تا موج P بعدی ادامه دارد. P یک موج نسبتا کوچک است که انقباض دهلیز را نشان می‌دهد. بعد از مکثی کوتاه ترکیب QRS به چشم می‌خورد که گویی خط عکس نوار قلب حرکتی سریع به سمت پایین ، بالا و دو مرتبه به سمت پایین داشته است. این ترکیب در اثر انقباض بطن ها ایجاد می‌شود و در نهایت پس از مکثی بلندتر موجT مشاهده می‌شود که پر شدن ناگهانی بطنها را نشان می‌دهد.

ECG یک قطعه ST و چهار فاصله اصلی دارد: R-R ، PR ، QRS و QT ، که تغییرات هر کدام از این ها نشان دهنده ی بیماری خاصی است.

ECG روی صفحات مخصوصی ثبت می‌شود که به خانه‌های مشبکی با مساحت ۱میلی متر مربع تقسیم شده‌اند. از آنجا که سرعت حرکت کاغذ نوار قلب معمولا ۲۵ میلی متر در ثانیه است، کوچکترین مربع عرضی (۱mm) معادل ۰۴/۰ ثانیه می‌باشد و محور افقی زمان را نشان می‌دهد. خانه‌های عمودی دامنه موج مثبت یا منفی را نشان می‌دهند.

دستگاه نوار قلب در بیشتر موارد شامل سیم های زیادی است که باید به بدن فرد اتصال داده شوند تا فعالیت الکتریکی قلب را از دیدگاه های مختلف به ثبت برساند. حلقه نوار قلب که کاغذی مدرج است داخل دستگاه قرار دارد و سوزن دستگاه که کمی گرم می‌شود خطوطی را روی کاغذ ثبت می‌کند. عکس نوارقلب در صورت عدم وجود بیماری عکسی نرمال است و در صورت وجود بیماری عکس غیر طبیعی را نمایش می دهد.

گرفتن نوار قلب ضرری ندارد و هیچگونه برق یا جریان الکتریسیته ای به بیمار القا نمی شود و یکی از بی خطرترین و ساده ترین اقداماتی است که اطلاعاتی ارزشمند در مورد قلب به پزشک می دهد. نوار قلب در بررسی دردهای قلب و سکته های قلبی ارزش خاصی دارد و به عنوان ااقداماتی روتین در تمام کسانی که مشکوک به مشکلات حاد قلبی باشند صورت می گیرد.

۳۵ تا ۴۰ درصد مرگ و میرهای کشور ناشی از بیماری‌های قلبی عروقی است در سنین کمتر از ۳۵ سال پزشک متخصص با انجام یک معاینه ساده و نهایتا گرفتن یک نوار قلبی توضیحات کافی را به بیمار ارایه می دهد. بیماری‌های قلبی عروقی از شایع‌ترین علل مرگ و میر در کشور ااست. بنابراین باید به “پیشگیری قبل از درمان” توجه شود، افراد باید پیش از سکته قلبی به پزشک مراجعه کنند، در صورت وقوع سکته، عضله قلب می‌میرد و هر اقدامی بی فایده است.

درد قفسه سینه در زنان جوان ۲۰ تا ۲۵ ساله، اغلب به علت افتادگی ساده دریچه میترال قلب است، درد ایجاد شده ناشی از کشش این دریچه است، در بعضی موارد نیز درد به دوران بلوغ مربوط می شود و اهمیت چندانی ندارد. قوی شدن عضلات سینه در پسرها و انجام ورزش‌هایی مانند وزنه برداری، بسکتبال و یا سایر ورزش‌های دستی و بدنسازی به شکل حرفه‌ای می‌تواند عامل ایجاد دردهای سینه باشد. اغلب دردهای قفسه سینه در سنین ۱۰ تا ۱۵سالگی، ناشی از رشد عضلانی مربوط به این سنین است که مسئله مهمی نیست.

گرفتن نوار قلب حتی در دوران بارداری یا در نوزادان ضرری ندارد و هیچگونه برق یا جریان الکتریسیته‌ای به بیمار القا نمی‌شود.

بررسی نوار قلب سالم

در نوار قلب استاندارد به صورت اتوماتیک یا دستی ۱۲ نوع مختلف نوار گرفته می‌شود. در هر نوع، سیم های خاصی دریافت الکتریسیته را بر عهده دارند تا در نهایت نمایی کامل از قلب برداشته شود. ۶ نوار اول وظیفه ثبت لیدهایی از دست و پا را به عهده دارند و ۶ نوار دوم مربوط به سیم های جلوی قلب می‌باشند. در ضمن معمولاً یک نوار بلندتر از لید شماره ۲ گرفته می‌شود تا ریتم ضربان قلب در طول زمان مشخص شود.

ضربان قلب طبیعی بین ۵۰ تا ۱۰۰ بار در دقیقه می باشد. ضربان قلب تندتر یا آهسته تر و همچنین ضربان قلب نامنظم می تواند نشان دهنده ی مشکلاتی در رابطه با سلامت قلب باشند.

 از جمله:

ضربان قلب: معمولاً ضربان قلب با اندازه گیری نبض مشخص می شود اما نوار قلب در مواردی که حس کردن نبض مشکل باشد یا نبض خیلی سریع و نامنظم باشد می تواند مفید باشد.

 ریتم قلبی: نوار قلب می تواند در تشخیص ضربان قلب تند(تاکی کاردی) یا ضربان قلب کند(برادی کاردی) یا سایر بی نظمی ها در ضربان قلب(آریتمی) به پزشک کمک کند. این بیماری ها ممکن است زمانی رخ دهند که عملکرد الکتریکی بخشی از قلب دچار اختلال گردد. در برخی موارد دیگر، داروهایی مانند بتابلوکرها، داروهای سایکوتروپیک یا آمفتامین می توانند باعث آریتمی شوند.

حمله قلبی: نوار قلب غالباً می تواند شواهد سکته قلبی را نشان دهد. الگوهای الکتروکاردیوگرام یا نوار قلب می توانند بخش های آسیب دیده قلب و حتی میزان آسیب را نشان دهند.

خون رسانی و اکسیژن رسانی ناکافی به قلب: زمانی که شما علایمی دارید، انجام دادن نوار قلب می تواند به پزشک شما کمک کند که تشخیص دهد آیا علایم شما به دلیل کاهش خون رسانی به عضله قلبتان می باشد( مانند درد قفسه سینه ناشی از آنژین ناپایدار) یا خیر.

ااختلالات ساختاری در قلب: نوار قلب می تواند بزرگ شدن حفره های قلبی یا دریچه های قلبیو همچنین نقص های قلبی و سایر بیماری های قلبی را نشان دهد.